Steady State Evoked Potentials

Achtergrond

Het bepalen van de gehoordrempels bij borelingen en babies is geen sinecure.  De klassieke tests (audiometrie) zijn niet mogelijk omdat het kind daarvoor zou moeten antwoorden op de signalen.  Daarom worden andere technieken gebruikt, namelijk het BERA-onderzoek, dat al tientallen jaren bestaat, en het ASSR-onderzoek, dat is afgeleid van BERA en sinds een tiental jaar ontwikkeld wordt.

Bera en ASSRs worden dus gebruikt om de gehoorsdrempels te voorspellen bij patiënten waar geen subjectieve gehoordrempel bepaald kan worden (klassiek bij neonaten).

BERA

Bij BERA worden er transiënte stimuli gebruikt (i.e. een klik, of toneburst, aanbieden en dan even wachten en meten alvorens de volgende te geven).  Bera meet als het waren de start van de zenuw-activatie. Bij zulke registraties krijg je moeilijkheden om juist de respons van 1 bepaald frequentiegebied te krijgen (zeker voor de lage tonen bvb. 500Hz). Om deze lage tonen enigszins op een geïsoleerde manier op te meten moet je zeer tijdrovende combinatiemetingen uitvoeren. Uit een onderzoek (Lessius Hogeschool-de oorgroep) blijkt evenwel dat met het protocol dat de oorgroep hanteert de drempels met 10 (midden frequenties) tot 20 (hoge en lage frequenties) dB nauwkeurigheid kunnen voorspeld worden bij baby’s op voorwaarde dat de test onder narcose gebeurt en eerst het mogelijke vocht in het middenoor verwijderd is.

ASSR

Om sneller en mogelijks nog nauwkeuriger het  audiogram te kunnen voorspellen is men beginnen zoeken naar andere technieken die ook geen coöperatie van de patiënt vergen. ASSRs lijken hiervoor al jaren (>10 jaar) een veelbelovende techniek die nu ook echt klinisch veld aan het winnen is. In plaats van transiënte geluiden te gebruiken gaat men nu verschillende zuivere tonen (normaal 500, 1000, 2000 en 4000 Hz) aan de twee oren aanbieden (8 draagfrequenties: 4 links en 4 rechts).

Deze 8 worden continu aangeboden maar worden elk gemoduleerd in amplitude en/of frequentie met een andere modulatie frequentie. Bvb: de 500 Hz links hoor je continu maar in werkelijkheid varieert de intensiteit 82 keer per seconde, voor de 1000 Hz rechts varieert de intensiteit bvb met 94/s (Hz). Dan wordt het EEG gemeten (de hersenactiviteit) en wordt gekeken of deze een component bevat die met 82 per seconde (82 Hz) varieert. Is dat zo en komt deze boven de ruis (= de andere componenten van het EEG) dan is het statistisch praktisch zeker dat deze 500 Hz links gehoord wordt. Hetzelfde geldt wanneer het EEG er een piek op 94 Hz te zien is. Dan wordt zeer waarschijnlijk de 1000 Hz rechts gehoord.

Zal ASSR de BERA vervangen?

Ziehier het antwoord van de website van één van de makers van het MASTER-systeem (Prof David Stapells, sept 2003) op de vraag “are ASSR “ready for clinical implenmentation?” :

NO, not quite yet.... Auditory steady-state responses (ASSRs) have a number of "pros" and "cons" concerning current (September, 2003) clinical implementation. A clinic (or clinician) considering implementing them MUST consider these and make their choice understanding the issues.

Here are some pros and cons (September, 2003)...

PROS:

• ASSRs are measured objectively -- they do not require peak picking. As such, they do not require as much sophistication/experience/training as do ABRs (especially tone-evoked ABRs).
• ASSRs can measure responses to multiple stimuli and both ears simultaneously. This makes them potentially much faster than ABRs.
• Existing data with normal hearing or sensorineural hearing loss suggests ASSR thresholds are as accurate (or almost as accurate) as well-done tone-evoked ABR thresholds

CONS:

• ASSRs have a limited clinical data base (September 2003) -- that is, there needs to be more peer-reviewed research in adults and infants with hearing loss of varying degrees, configuration, and etiology. Very few such data have been published concerning the multiple ASSR technique (although this is rapidly improving).
• In particular, there are no studies of infants/young children with SNHLwith subsequent behavioural follow-up.
• Few data concerning ASSRs to bone-conducted stimuli; Data to date indicate problems with artifact. No sytematic studies of BC-ASSR in individuals with hearing loss.
• ASSRs can take a long time to get a response near threshold -- our experience is that a "significant" ASSR takes longer than a "replicable" ABR.
• Equipment choices are limited; they are not extensively tested byindependent investigators.

Are ASSRs ready yet? Not yet. Certainly, clinicians should consider the ASSRs, keeping in mind their pros and cons -- it they feel the pros outweigh the cons, then they should investigate them. My qualified answer is that, as of January 2003, ASSRs are not quite ready for general clinical implementation,  and they cannot be the only AEP available (The ABR will still be essential, even for threshold issues).  There are a number of questions/issues to solve first (see "cons" above), especially the lack of any reasonable clinical database.Also, we need to see (i) independent verification that the commercial equipment available is "right" for clinical use, and (ii) more commercial ASSR devices. I believe we will soon see positive answers to these questions/issues, and that ASSRs are indeed "just around the corner" for the clinic.

Stapells stelt hier dus duidelijk dat anno sept 2003 hij nog zeker een heel aantal contra-indicaties ("cons") vindt en dat is ook onze ervaring en mening.

Bovendien blijken er ook nog problemen te bestaan met stimulus artefacten wanneer er getest worden op zeer hoge stimulatie-intensiteiten (bvb bij diep dove kinderen). De drempels van deze baby’s zouden dan te gunstig worden ingeschat. Men is dit euvel op dit moment nog aan het oplossen (Prof. Picton).

Wat velen valselijk als positief ervaren bij de ASSR metingen, is dat er weinig interpretatie mogelijk is (groen of rood lampje). Dit is echter schijn want achter dat groene of rode lampje gaat natuurlijk heel wat statistische analyse schuil. Het interpreteren van een Bera tracé is dan ook moeilijker voor een onervaren audioloog maar ervaren audiologen zullen Bera nog zeker een aantal jaren als de gouden standaard hanteren. Persoonlijk zou ik mij nu nog niet durven uitspreken over het gehoor van een baby op basis van ASSRs alleen. Omgekeerd voel ik mij nog altijd comfortabel met de voorspellingen vanuit het Bera resultaat. De ervaring en het opbouwen van reeksen data met ASSR bij slechthorende baby’s zullen dit vertrouwen moeten doen opbouwen net zoals we dat de voorbije 10 jaar met Bera bij baby’s hebben gedaan. Deze data zijn we sinds een aantal maanden aan het vergaren.

De systemen die nu in Vlaanderen gebruikt worden